Por
Mario Louzã *

Segundo o Instituto Alzheimer Brasil (IAB), há cerca de 46,8 milhões de pessoas com demência no mundo. Este número praticamente irá dobrar a cada 20 anos, chegando a 74,7 milhões em 2030 e a 131,5 milhões em 2050. Estima-se que a cada 3,2 segundos, um novo caso de demência é detectado no mundo, e a previsão é de que em 2050 haverá um novo caso a cada segundo. Embora não seja propriamente uma causa, a idade é um fator relevante. A medida que aumenta a expectativa de vida da população, aumenta também o número de pessoas que desenvolve algum tipo de demência. A frequência varia conforme a faixa etária. Dos 65 aos 74 anos, é cerca de 3%; dos 75 aos 84, 18%; e acima de 85 anos, 47%.

 É importante lembrar que no “envelhecimento normal” há perdas cognitivas progressivas, numa escala pequena e de modo muito lento, não comprometendo o cotidiano da pessoa. Há também um quadro denominado “transtorno cognitivo leve” ou “transtorno neurocognitivo menor” que se caracteriza por perdas cognitivas mais significativas do que o “envelhecimento normal”, porém, leves e graduais, não chegando a configurar um quadro de demência. A principal causa de demência é a doença de Alzheimer. Cerca de 50-60% dos casos decorrem do Alzheimer. Em seguida, vem a demência vascular e a demência por corpúsculos de Lewy. Menos frequentes são as demências frontotemporais e as demências causadas por traumatismo cranioencefálico, infecções e alcoolismo. Há também as demências mistas (em geral, a associação deAlzheimer e demência vascular). 

Sintomas- As demências se caracterizam por uma perda da capacidade cognitiva. Há diferenças entre as manifestações clínicas, mas, de modo geral, ocorre uma perda da capacidade de raciocínio, falhas de memória de curta duração (a pessoa se lembra de fatos antigos, mas não lembra o que fez há poucas horas), e dificuldade para organizar e executar tarefas cotidianas. A medida que o quadro evolui, os sintomas se tornam mais intensos, havendo perda progressiva da memória, desorientação, dificuldade nas atividades cotidianas e problemas de linguagem. Esta é a evolução típica da demência na doença de Alzheimer, a mais frequente das demências. 

Tratamentos
Os tratamentos para as demências, especialmente Alzheimer, incluem medicamentos e abordagens de reabilitação cognitiva. Tanto os medicamentos quanto à reabilitação têm o objetivo de retardar a progressão da demência. Não há tratamentos que possam reverter as perdas que já ocorreram. Por isso, aos primeiros sinais de prejuízo cognitivo, é fundamental buscar rapidamente o diagnóstico. Quanto antes o tratamento tiver início, melhores serão os resultados. 

Prevenção
Há vários fatores de risco para as demências que são imutáveis (genética ou idade, por exemplo). Outros fatores podem ser corrigidos para reduzir a chance de desenvolvimento de demência: hipertensão arterial, obesidade, perdas sensoriais (especialmente auditiva), diabetes, tabagismo, depressão, isolamento social e falta de atividade física. Pessoas com maior nível educacional têm um risco menor de desenvolver demência. Pelo fato de terem estudado mais e manterem uma estimulação intelectual ao longo da vida, desenvolvem uma “reserva cognitiva”, deixando o cérebro mais resiliente às perdas naturais que ocorrem com a idade. Da mesma forma que o corpo precisa de atividade para se manter bem, o cérebro precisa de estimulação para se manter ativo, com sua melhor capacidade possível. 

• Mario Louzã, médico psiquiatra, doutor em Medicina pela Universidade de Würzburg, Alemanha, e Membro Filiado do Instituto de Psicanálise da Sociedade Brasileira de Psicanálise de São Paulo

Esperança no diagnóstico

Associação Brasileira de Alzheimer cita o avanço no diagnóstico por meio do exame de marcadores biológicos

Em seu site oficial, a Associação Brasileira de Alzheimer (Abraz), divulgou a última atualização científica na tentativa de prevenção da doença (
http://abraz.org.br/web/sobre-alzheimer/atualizacoes-cientificas/). Segundo a entidade, “o diagnóstico da Doença de Alzheimer continua sendo clínico, mas a diferença verificada desde o início da atual década foi a constatação de que marcadores biológicos podem auxiliar a tornar o diagnóstico da DA mais preciso”. E prossegue: “Os marcadores biológicos que passam a fazer parte da investigação clínica são o beta-amiloide e a proteína fosfo-tau. A proteína beta-amiloide, como se sabe, é acumulada nas placas senis, um dos marcos patológicos da doença. Essa proteína é produzida normalmente no cérebro e há evidências de que quantidades muito pequenas dela são necessárias para manter os neurônios viáveis. O problema na DA é que sua produção aumenta muito e moléculas acumulam-se como oligômeros, levando à alteração nas sinapses, o primeiro passo para a série de eventos que leva à perda de neurônios e aos sintomas da doença”.

Normalmente, a beta-amiloide é eliminada pelo liquor, mas na DA sua acumulação no cérebro faz com que sua concentração no liquor caia. Simultaneamente, ocorre fosforilação da proteína tau, que forma os emaranhados neurofibrilares dentro dos neurônios, que é outra alteração patológica conhecida da DA. Com a morte neuronal, a fosfo-tau é eliminada pelo liquor, aumentando sua concentração. Dessa forma, na DA ocorre diminuição da concentração de beta-amiloide e aumento da concentração de fosfo-tau no liquor.

É necessário ter em mente algumas implicações desse exame. A alteração das concentrações de marcadores por si não garante o diagnóstico de DA, que deve ter a correlação com sintomas clínicos. Essas alterações podem ser úteis no diagnóstico diferencial entre DA e outras demências, quando o que ocorre com frequência é a superposição de sintomas. Com os marcadores biológicos, é possível fazer o diagnóstico da doença prodrômica, isto é, de pessoas com queixa e dificuldade objetivamente verificadas, mas que não preenchem os critérios para o diagnóstico de demência como, por exemplo, as que não têm prejuízo em suas atividades. Pessoas com doença prodrômica têm chance muito elevada de vir a desenvolver a demência da DA.

Essa mudança nos paradigmas do diagnóstico levou também a uma mudança na busca de novos tratamentos, que agora são dirigidos para a produção e agregação de moléculas de beta-amiloide e para a inibição da produção de fosfo-tau.

Para a Abraz, os marcadores biológicos e os estudos sistemáticos do cérebro deixaram claro que, por um período de 15 a 20 anos, estão acontecendo alterações no cérebro antes do diagnóstico da demência da Doença de Alzheimer, ainda que seja em sua fase inicial. Assim, poderíamos falar em:

Envelhecimento normal: não há alterações clínicas ou queixa de mau funcionamento cognitivo. Perdas referentes ao processo de envelhecimento envolvem principalmente alterações físicas e sensoriais. Doença pré-clínica: as pessoas não apresentam alteração clínica alguma e sua avaliação clínica será normal, exceto no final desta fase, quando testes de memória e de outras áreas da cognição podem mostrar alterações muito sutis. Por outro lado, verifica-se uma mudança nos marcadores biológicos, com queda na concentração de beta-amiloide e aumento na concentração de fosfo-tau. Exame de ressonância com marcador para beta-amiloide mostrará que esta substância está se acumulando no cérebro. A não ser por esses exames especiais, e que ainda estão disponíveis em poucos lugares, não se pode fazer o diagnóstico de doença pré-clínica. Doença prodrômica: aqui começam as queixas de memória, que se tornarão mais acentuadas ao longo do tempo. A avaliação clínica mostra objetivamente que há alteração, a mais comum sendo nos testes de memória. Nesta fase, a ressonância com marcador para beta-amiloide mostra maior acúmulo e a ressonância convencional começa a mostrar atrofia cerebral, particularmente para os hipocampos, que constituem uma área central da memória. Nesta fase, as pessoas continuam com suas atividades e, portanto, não se pode falar em demência, apesar de no final desta fase manterem as atividades, principalmente as mais complexas, que requerem mais memória e planejamento, como gerenciar finanças ou planejar viagens, que exigem um esforço maior. Para essas pessoas, portanto, o diagnóstico pode ser feito pelo exame clínico, ajudado pelo exame de liquor e pela ressonância de cérebro.

Demência da Doença de Alzheimer: a DA, como a conhecemos, envolve perdas significativas de capacidades com interferência nas atividades cotidianas. Nesse sentido, as mudanças previsíveis para diagnóstico e tratamento da DA serão:

O diagnóstico será mais precoce, preferencialmente na fase prodrômica. O tratamento será mais precoce, preferencialmente na fase prodrômica. Caso se chegue de fato a medicações mais eficientes, então a perspectiva para as pessoas com DA mudará radicalmente.